Apotheker die uitbesteedt

Apotheker die bereidt

Naam

Adres

Telefoon

Fax

E-mail

BTW

Naam

Adres

Telefoon

Fax

E-mail

BTW

Datum van aanvraag

Volgnummer van het voorschrift

R/ samenstelling (kwalitatief en kwantitatief)

NIET de naam van de patiënt vermelden !

Naam van de dokter is niet noodzakelijk

Indien fotocopie of fax bijgevoegd : naam van de patiënt verbergen

Datum van bereiding

Volgnummer van de bereiding

R/ samenstelling (kwalitatief en kwantitatief)

De samenstelling moet op de verpakking vermeld worden.

Lotnummer (datum)

Vervaldatum

Te nemen voorzorgsmaatregelen bij bewaring en gebruik

Handtekening

Aanwezigheid in de officina van een algemeen protocol betreffende het type bereiding

Aflevering

Vooraf de patiënt op de hoogte brengen dat de bereiding wordt uitbesteed.

De uitbesteding inschrijven in het geneesmiddelenregister

Aanbrengen van zijn verantwoordelijkheidsetiket

Vervaldatum en posologie